«Doctor, tengo hemorroides.» De hecho, esta frase la escucho varias veces al día. Pero cuando pregunto «¿externas o internas?», la mayoría de los pacientes se quedan en blanco. Nadie les ha explicado que hay hemorroides externas e internas, que los síntomas son distintos y que, lo más importante, el tratamiento también lo es.
En cambio, no es lo mismo tener un bulto doloroso en el borde del ano que sangrar sin dolor al ir al baño. Son dos cosas diferentes, causadas por estructuras diferentes, en zonas diferentes. Sin embargo, la mayoría de la gente las mete en el mismo saco y acaba usando la misma crema para todo, que muchas veces no sirve para nada.
En este artículo te explico de forma clara qué son las hemorroides externas, qué son las internas, cómo distinguirlas por los síntomas y qué tratamiento necesita cada una.
Anatomía básica: por qué hay hemorroides externas e internas
En primer lugar, para entender la diferencia hay que conocer un dato anatómico sencillo. Dentro del canal anal existe una línea imaginaria llamada línea pectínea (también llamada línea dentada). Esta línea divide el canal en dos zonas que tienen características muy diferentes:
- Por encima de la línea pectínea: está cubierto por mucosa (no por piel). Esta zona no tiene receptores del dolor. Las hemorroides que se forman aquí son las internas.
- Por debajo de la línea pectínea: está cubierto por piel, con terminaciones nerviosas que sí captan el dolor. Las hemorroides que se forman aquí son las externas.
Por tanto, esta diferencia anatómica explica algo que confunde a muchos pacientes: las hemorroides internas no duelen (salvo que se compliquen), mientras que las hemorroides externas sí pueden doler, y mucho. De hecho, según la American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), la distinción entre hemorroides internas y externas es fundamental para elegir el tratamiento correcto.
Hemorroides internas: síntomas que debes conocer
Las hemorroides internas están dentro del canal anal. No las puedes ver ni tocar (salvo que se prolapsen, es decir, que salgan hacia fuera). Al estar cubiertas por mucosa sin receptores de dolor, no duelen en circunstancias normales.
Sus síntomas principales son:
- Sangrado rojo brillante: es el síntoma más frecuente. La sangre suele aparecer al final de la deposición, en el papel higiénico o salpicando el inodoro. Además, el sangrado no se acompaña de dolor, lo que confunde a muchos pacientes que piensan «si no duele, no será nada».
- Prolapso: sensación de que algo sale por el ano al defecar. En grado II vuelve solo. En grado III hay que empujarlo con el dedo. En grado IV ya no se puede reintroducir.
- Mucosidad y manchado: las hemorroides prolapsadas secretan moco que irrita la piel perianal y mancha la ropa interior.
- Picor: generalmente provocado por la humedad y la irritación que causa la mucosidad.
Conviene insistir: si lo que te duele al defecar es un «corte» agudo, probablemente no sean hemorroides internas. Probablemente sea una fisura anal, que es otra cosa completamente diferente.
Hemorroides externas: síntomas y diferencias clave
Las hemorroides externas se encuentran en el margen anal, por fuera del canal, cubiertas por piel. Como esta piel sí tiene terminaciones nerviosas, pueden producir dolor, sobre todo cuando se inflaman o se trombosan.
Los síntomas más habituales son:
- Bulto palpable: un abultamiento en el borde del ano que puedes notar al tocarte o al limpiarte. Suele ser blando e indoloro cuando no está inflamado.
- Dolor agudo (en caso de trombosis): cuando se forma un coágulo dentro de una hemorroide externa (trombosis hemorroidal), el bulto se pone duro, azulado y muy doloroso. Aparece de forma brusca y el dolor puede ser intensísimo durante los primeros días.
- Picor e irritación: la piel que rodea las hemorroides externas se irrita con facilidad, especialmente con el roce y la humedad.
- Dificultad para la higiene: los plicomas (pliegues de piel que quedan como secuela) pueden dificultar la limpieza y favorecer la irritación.
Conviene destacar un error muy frecuente: muchas personas llaman «hemorroides externas» a todo lo que notan en el borde del ano. Sin embargo, no todo lo que está ahí son hemorroides. Los plicomas, los condilomas, los abscesos y otras lesiones pueden confundirse. Por eso, ante cualquier bulto, lo más sensato es que un proctólogo te explore y te diga exactamente qué es.
Hemorroides externas vs internas: tabla comparativa
| Aspecto | Hemorroides internas | Hemorroides externas |
|---|---|---|
| Ubicación | Dentro del canal anal | Margen anal (borde externo) |
| Dolor habitual | No (salvo complicación) | Sí (especialmente si trombosis) |
| Sangrado | Frecuente, rojo brillante | Poco frecuente (solo si trombosis) |
| Prolapso | Sí (grados II, III y IV) | No (siempre están fuera) |
| Se ven a simple vista | Solo si prolapsan | Sí, siempre |
| Clasificación por grados | Sí (grado I a IV) | No se clasifican por grados |
| Tratamiento principal | Bandas, láser, THD, cirugía | Conservador, trombectomía, exéresis |
¿Y las hemorroides mixtas?
De hecho, en la práctica clínica, muchos pacientes tienen ambas cosas a la vez: hemorroides internas que sangran y prolapsan, junto con hemorroides externas o plicomas en el margen anal. Es lo que llamamos hemorroides mixtas, y son bastante frecuentes.
En consecuencia, cuando se dan juntas, el tratamiento debe abordar ambos componentes. De hecho, uno de los errores más habituales es tratar solo las internas (por ejemplo, con bandas elásticas) y dejar las externas sin tocar, con lo que el paciente sigue teniendo molestias. Conviene que el proctólogo valore el conjunto y proponga un plan que resuelva ambos problemas.
Tratamiento de las hemorroides externas
El tratamiento de las hemorroides externas depende de la situación concreta:
Si no están inflamadas ni trombosadas
Cuando las hemorroides externas son pequeñas, blandas y no producen síntomas relevantes, no necesitan tratamiento. Son variantes de la normalidad que no requieren cirugía ni cremas. En cambio, si producen molestias de higiene o estéticas (plicomas), se pueden extirpar de forma ambulatoria con anestesia local.
Si hay trombosis hemorroidal
Cuando se forma un coágulo dentro de la hemorroide externa, el dolor es agudo y el bulto se pone duro y azulado. En las primeras 48 a 72 horas, la trombectomía (evacuación del coágulo con anestesia local) ofrece un alivio inmediato. Por el contrario, pasado ese plazo, el tratamiento suele ser conservador: analgesia, baños de asiento y esperar a que el coágulo se reabsorba, lo que tarda entre 2 y 4 semanas.
Si son recurrentes o muy voluminosas
En casos de hemorroides externas que dan problemas de forma recurrente, se puede plantear una exéresis quirúrgica (extirpación) bajo anestesia local. Asimismo, cuando las hemorroides externas se asocian a hemorroides internas de grado avanzado, el tratamiento puede combinar técnicas: por ejemplo, láser o THD para las internas más exéresis del componente externo en el mismo acto.
Tratamiento de las hemorroides internas
Las hemorroides internas tienen más opciones de tratamiento según el grado:
- Grado I y II: tratamiento conservador (fibra, hidratación, flebotónicos) y, si no responde, ligadura con bandas elásticas.
- Grado II y III: láser LHP o desarterialización THD. Ambas son técnicas sin heridas abiertas, con dolor leve y recuperación rápida.
- Grado IV: hemorroidectomía clásica en la mayoría de los casos, ya que las técnicas menos invasivas no son suficientes para hemorroides con prolapso permanente y gran tamaño.
Plicomas anales: las «falsas hemorroides externas»
Merece la pena dedicar un momento a los plicomas, porque son la causa de confusión más frecuente. Los plicomas son pliegues de piel sobrante que quedan en el margen anal después de un episodio de inflamación: una trombosis hemorroidal que se reabsorbió, un embarazo, una fisura que cicatrizó. No son hemorroides externas activas, sino secuelas.
Habitualmente no duelen, no sangran y no necesitan tratamiento. No obstante, pueden molestar estéticamente o dificultar la higiene (acumular restos y producir irritación). En esos casos, se extirpan de forma sencilla con anestesia local. Asimismo, conviene saber que los plicomas no tienen ningún potencial maligno: son piel normal sobrante, nada más.
Lo que me gustaría que te llevases de este artículo
En definitiva, si te quedas con una sola idea, que sea esta: hemorroides externas e internas no son lo mismo, y no se tratan igual. Usar la misma crema para todo, sin saber qué tienes, es como tomar un antibiótico sin saber si tienes una infección. Puede que funcione. Pero probablemente no, y mientras tanto pierdes tiempo.
Lo más sensato es que alguien te explore, te diga exactamente qué tipo de hemorroides tienes y te proponga el tratamiento que corresponde. En definitiva, diez minutos de consulta pueden ahorrarte meses de cremas inútiles y frustración.
¿No sabes si tus hemorroides son externas, internas o las dos cosas? Puedes pedir cita a través del teléfono 699 606 005 o escribirnos a través de nuestro formulario de contacto. Atiendo en el Hospital HM Montepríncipe (IPROMAD), en Madrid.
Dr. Antonio Gil · Cirujano especialista en coloproctología
